Pendaftaran Calon Mahasiswa Baru
STIKES INSAN CENDEKIA MEDIKA JOMBANG
GELOMBANG : 3

Pendaftaran Mahasiswa Baru

A. IDENTITAS PRIBADI
* Foto wajib diisi

* Format file .jpg dan Max 1 MB
Jalur Masuk
Nama *
Email *
Tempat, Tanggal Lahir *
Jenis Kelamin
Laki - laki Perempuan
Tinggi Badan
Cm
Berat Badan
Kg
Status Masuk
Program Studi Pilihan 1 *
Program Studi Pilihan 2 *
Kewarganegaraan
WNI WNI Keturunan WNA
Agama *
Status Sipil *
No KTP *
Nomor Telp/HP *
Alamat Lengkap *
RT      RW 
Desa/Kelurahan *
Kecamatan *
Kabupaten/Kota *
Ijazah yang digunakan *
Nama Sekolah *
Alamat Sekolah *
Provinsi Sekolah *
Jurusan
IPA IPS Bahasa Lainnya
Tahun Lulus *
Nomor Ijazah *
B. DATA KELUARGA
Nama Ayah
Nama Ibu
Alamat Orang Tua
Pekerjaan Ayah
Pekerjaan Ibu
Pendidikan Ayah
Pendidikan Ibu
C. JALUR BEBAS TES DAN BEASISWA SUBSIDI
Ujian Nasional
Nilai Semester 3
Nilai Semester 4
Nilai Semester 5
D. REKOMENDASI
Nama/NIM
Prodi/Unit
Nomor Telepon
Civitas
Masukkan kode di atas