Pendaftaran Calon Mahasiswa Baru
STIKES INSAN CENDEKIA MEDIKA JOMBANG
GELOMBANG : 3

Pendaftaran Mahasiswa Baru

A. IDENTITAS PRIBADI

* Format file .jpg dan Max 1 MB
Jalur Masuk
Nama *
Email *
Tempat, Tanggal Lahir *
Jenis Kelamin
Laki - laki Perempuan
Tinggi Badan
Cm
Berat Badan
Kg
Status Masuk
Program Studi Pilihan 1 *
Program Studi Pilihan 2 *
Kewarganegaraan
WNI WNI Keturunan WNA
Agama *
Status Sipil *
No KTP *
Nomor Telp/HP *
Alamat Lengkap
RT      RW 
Desa/Kelurahan *
Kecamatan *
Kabupaten/Kota *
Ijazah yang digunakan *
Nama Sekolah *
Alamat Sekolah *
Provinsi Sekolah *
Jurusan
IPA IPS Bahasa Lainnya
Tahun Lulus *
Nomor Ijazah
B. DATA KELUARGA
Nama Ayah
Nama Ibu
Alamat Orang Tua
Pekerjaan Ayah
Pekerjaan Ibu
Pendidikan Ayah
Pendidikan Ibu
C. JALUR BEBAS TES DAN BEASISWA SUBSIDI
Ujian Nasional
Nilai Semester 3
Nilai Semester 4
Nilai Semester 5
D. REKOMENDASI
Nama/NIM
Prodi/Unit
Nomor Telepon
Civitas
Masukkan kode di atas